Ik krijg geregeld de vraag gesteld of fysiotherapeuten wel een maximale inspanningstest bij hun cliënten mogen of moeten uitvoeren. Het antwoord op deze vraag hangt af van verschillende kwesties zoals veiligheid, competenties en klinimetrische eigenschappen van testen. In dit blog zal ik ingaan op deze verschillende aspecten.

Veiligheid

Verschillende beroepsorganisaties zoals de American College of Sports Medicine (ACSM), American Heart Association (AHA), European Respiratory Society (ERS) hebben richtlijnen gepubliceerd over het verrichten van inspanningstesten. Veelal zijn deze richtlijnen vanuit dokters perspectief geschreven. Ik kon in een quickscan geen richtlijnen vinden van een Fysiotherapeutische Beroepsorganisatie over dit onderwerp. De bestaande richtlijnen geven aan dat in een aantal gevallen (bij een verhoogd risico) er een arts aanwezig moet zijn in (de nabijheid van) de ruimte waar de test wordt uitgevoerd. Echter, er zijn geen aanwijzingen dat maximale inspanningstesten uitgevoerd door een niet-arts zoals een fysiotherapeut, physician assistent of inspanningsfysioloog minder veilig zouden zijn dan testen die onder directe supervisie van een arts staan (1). Ook veronderstelt men vaak dat submaximale testen veiliger zijn dan maximale inspanningstesten. Dat klopt dus niet. Een recente richtlijn van de ERS geeft aan dat er op basis van de literatuur geen bewijs is dat submaximale testen veiliger zijn dan maximale testen (2). Over het algemeen is de complicatie percentage van maximale inspanning tussen 0 en 0,25 per 1000 testen (1). Ik vind dit dan ook een veilige handeling.

Het is dus belangrijk om vooraf te screenen om de mensen met een hoog risico en deze mensen niet te testen of alleen te testen in de aanwezigheid van een arts en adequate voorzorgsmaatregelen te treffen.

Competenties

Een belangrijke vraag is wie inspanningstesten uit mag/kan voeren? Het verrichten van een inspanningstest is geen voorbehouden handeling volgens de BIG wet. De AHA adviseert een minimum of 4 weken ervaring of minimaal 50 inspanningstesten om de competentie vooruitvoeren en interpreteren van inspanningstesten. Om de competenties op pijl te houden, wordt een minimum van 25 testen per jaar voorgesteld (3). Inspanningstesten worden steeds meer uitgevoerd door niet-artsen omdat dit veel goedkoper is.
Een goede training voor wat betreft uitvoer en interpretatie is wel belangrijk. Er blijkt nogal wat diversiteit te zijn bij de uitvoer van zowel submaximale als maximale inspanningstesten. Onder andere wandeltesten zoals de 6-minutenwandeltest en de shuttlewandeltest kennen verschillende variaties in uitvoer. Verschillen in parcourslengte en vorm, afkappunten voor het beëindigen van een test en gebruik van verschillende normwaarden maken dat testresultaten niet altijd uniform geïnterpreteerd (kunnen) worden. Om therapeuten te helpen en te adviseren organiseren we regelmatig praktische scholingen over dit onderwerp bijvoorbeeld in de cursus Fysiotherapeutische Inspanningsdiagnostiek.

Validiteit

Voor de keuze maximaal of submaximaal is het ook belangrijk om oog te hebben voor de validiteit van de gekozen test. Kan een submaximale test iets zeggen over de maximale zuurstofopname? Een recente studie onder 479 Nederlandse adolescenten uit het tweelingen register onderzocht onder meer of 2 verschillende submaximale testen een goede voorspellen zijn van de maximale zuurstofopname (4). De gezonde profpersonen moeten een submaximale test op de fiets ergometer en op de loopband uitvoeren, waarna ze ook nog een maximale inspanningstest moesten uitvoeren. De onderzoeksresultaten lieten zien dat submaximale testen een enorme beperking hebben voor het schatten van de fitheid van een persoon, met name wanneer er gebruik wordt maakt van de geschatte maximale hartfrequentie in plaats van een direct gemeten hartfrequentie. Bij patiënten die een aandoening hebben en/of medicatie gebruiken die de rust -, submaximale – en/of maximale hartfrequentie beïnvloeden is het nog lastiger om een goede inschatting te maken van de maximale hartfrequentie. De schatting hiervan is enorm onbetrouwbaar. Het is dus lastig om een valide en betrouwbaar submaximaal alternatief te kunnen bieden voor de maximale inspanningstest.

Voor screening van de fitheid van een persoon zijn goede en relevante normen noodzakelijk. Maar wat is een normale maximale zuurstofopname voor bijvoorbeeld een 50 jarige Nederlandse vrouw? Dat is een vrij lastige vraag omdat we voor veel testen geen Nederlandse normwaarden hebben. We moeten het voor wat betreft de VO2max doen met normen opgesteld in andere landen. Er bestaan geen Nederlandse normwaarden voor direct gemeten VO2max voor volwassen personen (5).
Momenteel zijn we een project gestart om Nederlandse normwaarden op te stelen voor de VO2max voor de “lage landen”. Reeds verzamelde VO2max data van gezonde Nederlandse en Belgische mensen gemeten in het kader van bijvoorbeeld een sportmedische of bedrijfsgeneeskundige keuringen willen we verzamelen en samenvoegen voor een robuuste normwaardenset voor Nederland en België. Dit zal een stap voorwaarts betekenen voor wat betreft de interpretatie van inspanningstesten.
Voor de keuze van een test heb ik onderstaand stroomschema gemaakt (Figuur 1). Waarbij afhankelijk van het doel, overweging (sub/maximaal), populatie (bijvoorbeeld: leeftijd en diagnose), validiteit en beschikbaarheid van normwaarden je een test wel of niet zou kiezen.

Besluit

Uit bovenstaande overwegingen mag duidelijk zijn dat de vraag maximaal of submaximaal testen niet zo eenvoudig te beantwoorden is. Er zijn verschillende overwegingen om voor de ene test te kiezen of voor de andere test. Persoonlijk gaat mijn voorkeur uit naar een maximale test omdat hierbij de validiteit vaak beter is dan bij de submaximale inspanningstesten. Wat betreft de vraag of een maximaal test door een fysiotherapeut mag worden uitgevoerd, valt of staat het antwoord met de competenties van een therapeut voor het uitvoeren van een maximaal test. Daar onder valt onder andere het kennen van indicaties, contra-indicaties, stop criteria om een test tussentijds af te breken, werking van de gebruikte apparatuur en interpretatie van de testgegevens. Als een fysiotherapeut deze competenties heeft, moet hij goed instaat zijn om inspanningstesten te verrichten, of de test maximaal of submaximaal is doet daar overigens niets aan af.

 

Literatuur

1. Myers J, Forman DE, Balady GJ, Franklin BA, Nelson-Worel J, Martin BJ, et al. Supervision of exercise testing by nonphysicians: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014 Sep 16;130(12):1014-27. PubMed PMID: 25223774.
2. Puente-Maestu L, Palange P, Casaburi R, Laveneziana P, Maltais F, Neder JA, et al. Use of exercise testing in the evaluation of interventional efficacy: an official ERS statement. Eur Respir J. 2016 Feb;47(2):429-60. PubMed PMID: 26797036.
3. Rodgers GP, Ayanian JZ, Balady G, Beasley JW, Brown KA, Gervino EV, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Competence statement on stress testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians–American Society of Internal Medicine Task Force on Clinical Competence. J Am Coll Cardiol. 2000 Oct;36(4):1441-53. PubMed PMID: 11028516.
4. Schutte NM, Nederend I, Hudziak JJ, Bartels M, de Geus EJ. Twin-sibling study and meta-analysis on the heritability of maximal oxygen consumption. Physiological genomics. 2016 Mar;48(3):210-9. PubMed PMID: 26787216.
5. Paap D, Takken T. Reference values for cardiopulmonary exercise testing in healthy adults: a systematic review. Expert review of cardiovascular therapy. 2014 Dec;12(12):1439-53. PubMed PMID: 25418758.

Dit Blog werd eerder gepubliceerd op www.fysioforum.nl (maart 2016)